安徽省皮肤性病专科医疗联合体

中国湿疹诊疗指南

湿疹是由多种内外因素引起的一种具有明显渗出倾向的炎症性皮肤病,伴有明显瘙痒,易复发,严重影响患者的生活质量。本病是皮肤科常见病,我国一般人群患病率约为7.5%,美国为10.7%。

    一、病因与发病机制嘉兴市第一医院皮肤科曹庆科
    湿疹的病因目前尚不明确。机体内因包括免疫机能异常(如免疫失衡、免疫缺陷等)和系统性疾病(如内分泌疾病、营养障碍、慢性感染、肿瘤等)以及遗传性或获得性皮肤屏障功能障碍,外因如环境或食品中的过敏原、刺激原、微生物、环境温度或湿度变化、日晒等均可以引发或加重湿疹。社会心理因素如紧张焦虑也可诱发或加重本病。
本病的发病机制还不明确。目前多认为是在机体内部因素如免疫功能异常、皮肤屏障功能障碍等的基础上,由多种内外因素综合作用的结果。免疫性机制如变态反应和非免疫性机制如皮肤刺激均参与了发病过程。微生物可以通过直接侵袭、超抗原作用或诱导免疫反应引发或加重湿疹。
    二、临床表现
    湿疹临床表现可以分为急性、亚急性及慢性三期。急性期表现为红斑、水肿基础上粟粒大丘疹、丘疱疹、水疱、糜烂及渗出,病变中心往往较重,而逐渐向周围蔓延,外围又有散在丘疹、丘疱疹,故境界不清。亚急性期红肿和渗出减轻,糜烂面结痂、脱屑。慢性湿疹主要表现为粗糙肥厚、苔藓样变,可伴有色素改变,手足部湿疹可伴发甲改变。皮疹一般对称分布、常反复发作,自觉症状为瘙痒,甚至剧痒。 
    三、实验室检查 
    主要用于鉴别诊断和筛查可能病因,血常规检查可有嗜酸细胞增多,还可有血清嗜酸性阳离子蛋白增高,部分病人有血清IgE增高,变应原检查有助于寻找可能的致敏原,斑贴试验有助于诊断接触性皮炎,真菌检查可鉴别浅部真菌病,疥虫检查可协助排除疥疮,血清免疫球蛋白检查可帮助鉴别具有湿疹皮炎皮损的先天性疾病,皮损细菌培养可帮助诊断继发细菌感染等,必要时应行皮肤组织病理检查。
    四、诊断和鉴别诊断
    湿疹的诊断主要根据临床表现,结合必要的实验室检查或组织病理学检查。特殊类型的湿疹根据临床特点进行诊断,如乏脂性湿疹、自身敏感性皮炎、钱币状湿疹等;非特异者可根据临床部位进行诊断,如手湿疹、小腿湿疹、肛周湿疹、乳房湿疹、阴囊湿疹、耳湿疹、眼睑湿疹等;泛发性湿疹指多部位同时发生的湿疹。湿疹严重程度可根据其面积和皮疹的特点进行评分。
    需与下列疾病鉴别:(1)类似湿疹的其它疾病,如疥疮、浅部真菌病、淋巴瘤、嗜酸细胞增多症、培拉格病等;(2)具有湿疹皮损的先天性疾病,如Wiskott-Aldrich综合征、选择性IgA缺乏症、高IgE复发感染综合征等;(3)其他各类病因或临床表现特异的皮炎,如特应性皮炎、接触性皮炎、脂溢性皮炎、淤积性皮炎、多形性日光疹等。湿疹诊断及鉴别诊断简要流程见图1。



    五、治疗
    主要目的是控制症状、减少复发、提高患者生活质量。治疗应当从整体考虑,兼顾近期疗效和远期疗效,特别要注意治疗中的医疗安全。
    ⑴基础治疗
    ①患者教育:需要说明疾病的性质、可能转归、疾病对身体健康的影响、有无传染性、各种治疗方法的临床疗效及可能的不良反应等。指导患者寻找和避免环境中常见的变应原及刺激原,避免搔抓及过度清洗。对环境、饮食、使用防护用品、皮肤清洁方法等也应提出相应建议。
    ②避免诱发或加重因素:通过详细采集病史、细致体检、合理使用诊断试验,仔细查找各种可疑病因及诱发或加重因素,以达到去除病因、彻底治疗的目的。如乏脂性湿疹应去除使皮肤干燥的因素,感染性湿疹应治疗原发感染等。
    ③保护皮肤屏障功能:湿疹患者皮肤屏障功能有破坏,易继发刺激性皮炎、感染及过敏而加重皮损,因此保护屏障功能非常重要。应选用对患者皮肤无刺激的治疗,预防并适时处理继发感染,对皮肤干燥的亚急性及慢性湿疹加用保湿剂。
    ⑵局部治疗:是湿疹治疗的主要手段。应根据皮损分期选择合适的药物剂型。急性期无水疱、糜烂、渗出时,建议使用炉甘石洗剂、糖皮质激素乳膏或凝胶;大量渗出时应选择冷湿敷,如3%硼酸溶液、0.1%盐酸小檗碱溶液、0.1%利凡诺溶液等;有糜烂但渗出不多时可用氧化锌油剂。亚急性期皮损建议外用氧化锌糊剂、糖皮质激素乳膏。慢性期皮损建议外用糖皮质激素软膏、硬膏、乳剂或酊剂等,可合用保湿剂及角质松解剂,如20%-40%尿素软膏、5%-10%水杨酸软膏等。
    外用糖皮质激素制剂依然是治疗湿疹的主要药物。初始治疗应该根据皮损的性质选择合适强度的糖皮质激素:轻度湿疹建议选弱效糖皮质激素如氢化可的松、地塞米松乳膏;重度肥厚性皮损建议选择强效激素如哈西奈德、卤米松乳膏;中度湿疹建议选择中效激素,如曲安奈德、糠酸莫米松等。疑与细菌感染有关者可合用外用抗生素类制剂或使用含抗菌作用的复方制剂。儿童患者、面部及皮肤皱褶部位皮损一般弱效或中效激素即有效。强效糖皮质激素连续应用一般不超过2周,以减少急性耐受及不良反应。
    钙调神经磷酸酶抑制剂如他克莫司软膏、吡美莫司霜对湿疹有明确治疗作用,且没有糖皮质激素的副作用,尤其适合头面部及间擦部位湿疹的治疗。
    细菌定植和感染往往可诱发或加重湿疹8,因此抗菌药物也是外用治疗的重要方面。可选用各种抗菌素、化学性抗菌药物的外用制剂,也可选用糖皮质激素和抗菌药物的复方制剂。
其他外用药如焦油类、止痒剂、非甾体抗炎药外用制剂等,可以根据情况选择应用。
    ⑶系统治疗:①抗组胺药:根据病人情况选择适当抗组胺药止痒抗炎。②抗生素:对于伴有广泛感染者建议系统应用抗生素7-10天。③ 维生素C、葡萄糖酸钙等有一定抗过敏作用,可以用于急性发作或瘙痒明显者;④糖皮质激素:一般不主张常规使用。适用于病因明确、短期可以祛除病因的患者,如接触因素、药物因素引起者或自身敏感性皮炎等;对于严重水肿、泛发性皮疹、红皮病等为迅速控制症状也可以短期应用,但必须慎重,以免发生全身不良反应及病情反跳。⑤免疫抑制剂:应当慎用,要严格掌握适应证。仅限于其他疗法无效、有糖皮质激素应用禁忌症的重症患者,或短期系统应用糖皮质激素病情得到明显缓解后、需减用或停用激素时使用。
    ⑷物理治疗:紫外线疗法包括UVA1 (340-400 nm)照射、UVA/UVB照射及窄谱UVB(310-315 nm)照射,对慢性顽固性湿疹具有较好疗效。
    ⑸中医中药疗法:中药可以内治也可以外治,应根据病情辨证施治。中药提取物如复方甘草酸苷、雷公藤多苷等对某些患者有效。应注意中药也可导致严重不良反应,如过敏反应,肝、肾损害等。
    ⑹复诊及随防:本病易复发,建议患者定期复诊。急性湿疹患者最好在治疗后1周、亚急性患者在治疗后1~2周、慢性患者在治疗后2~4周复诊一次。复诊时评价疗效、病情变化、是否需进一步检查以及评价依从性等。对于反复发作,持续不愈的病例,要注意分析是否存在:①刺激性因素;②忽略性接触过敏原;③交叉过敏;④继发过敏:如对治疗中的外用药物过敏;⑤继发感染;⑥不利环境因素和⑦不良全身因素等。